Una vez cada 2.200 nacimientos. Esa es la frecuencia con la que ocurren los accidentes cerebrovasculares (ACV) en recién nacidos, según lo asegura la doctora Regina Beterette, coautora del Curso Alteraciones neurológicas más frecuentes del recién nacido y ecografía neonatal, impartido de forma online por Océano Medicina.

Esta experta ofrece en la siguiente entrevista claves fundamentales para el diagnóstico de casos de ACV peritales y comparte, junto con al doctora Cecilia Ferrufino, recomendaciones para médicos y demás profesionales de la salud para los tratamientos y abordajes farmacológicos de estos incidentes en pacientes neonatos.

-¿Cuáles serían las manifestaciones clínicas de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en neonatos?

-Regina Beterette (RB):Las manifestaciones clínicas comunes del accidente cerebrovascular perinatal incluyen encefalopatía, convulsiones, hipotonía, déficit neurológico focal, insuficiencia respiratoria y problemas de alimentación.

-¿Cómo se puede proceder al diagnóstico? ¿Cuáles estudios son imprescindibles?

–(RB):El diagnóstico de accidente cerebrovascular perinatal se confirma por la presencia de una o más lesiones cerebrales isquémicas o hemorrágicas relevantes en la neuroimagen que explican la presentación clínica. Estudio por imágenes: la RMN es la modalidad de imagen cerebral preferida y se debe realizar en todos los neonatos con sospecha de accidente cerebrovascular perinatal o convulsiones para evaluar la presencia de hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular isquémico, malformaciones cerebrales y evidencia de daño hipóxico-isquémico.

-El diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico se confirma mediante RMN craneal o TAC.La ecografía craneal, la técnica de imagen primaria utilizada para detectar la hemorragia intraventricular y la leucomalaciaperiventricular, es menos útil para detectar el accidente cerebrovascular isquémico debido a la ubicación periférica de la mayoría de los infartos. El infarto temprano se puede visualizar con RM utilizando imágenes ponderadas por difusión antes de poder ver la lesión con RMN o TAC .

-Evaluación de las convulsiones: la mayoría de los lactantes con síntomas de apoplejía aguda presentan convulsiones. En estos casos, se debe realizar una evaluación exhaustiva y acelerada para excluir otras etiologías de las convulsiones, incluida la infección sistémica. El diagnóstico de las convulsiones neonatales se basa en la observación clínica combinada con el control de electroencefalografía (EEG).

-Los estudios deben incluir un hemograma completo con diferencial de leucocitos, examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y cultivos de sangre y LCR. Las concentraciones séricas de glucosa, calcio y electrolitos deben medirse y la orina debe analizarse para detectar sustancias tóxicas. Los estudios para detectar errores innatos del metabolismo pueden estar indicados en algunas circunstancias (p. Ej., Convulsiones persistentes).

-Ecocardiograma: los recién nacidos con accidente cerebrovascular isquémico o transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular isquémico deben tener un ecocardiograma para detectar una enfermedad cardíaca estructural con una derivación de derecha a izquierda como una posible etiología subyacente. Pruebas de coagulación: la asociación entre los marcadores de trombofilia y la apoplejía perinatal arterial es mínima

-¿Cuál sería el tratamiento recomendable para atender a un neonato al que se le haya presentado un AVC?

(RB):Medidas generales – El manejo del ictus perinatal es de apoyo. Debe dirigirse al tratamiento de afecciones subyacentes y la prevención de nuevas lesiones. Por lo tanto, es importante garantizar una adecuada oxigenación y ventilación, controlar las convulsiones para corregir la deshidratación y la anemia, y controlar y corregir los trastornos metabólicos, como la acidosis, la hipoglucemia, la hipocalcemia y los trastornos electrolíticos. Si se sospecha una infección, debe iniciarse un tratamiento con antibióticos hasta que los resultados del cultivo estén disponibles.

-Manejo del accidente cerebrovascular isquémico arterial: el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico perinatal con agentes antiplaquetarios o anticoagulantes rara vez está indicado. El manejo en la mayoría de los casos consiste en observación y monitoreo.

-Manejo de la CSVT : dados los datos disponibles, sugerimos una anticoagulación inicial con heparina no fraccionada o HBPM para los neonatos con trombosis sinovenosa cerebral perinatal aguda (CSVT) con o sin un infarto hemorrágico intracraneal asociado o una hemorragia parenquimatosa.

-Manejo de la hemorragia intracerebral: se recomiendan las siguientes medidas para los recién nacidos con hemorragia intracerebral :

-Corrección de recuentos plaquetarios marcadamente bajos.

-Reemplazo de los factores de coagulación deficientes para los neonatos que tienen deficiencia de factor de coagulación.

– Drenaje ventricular para aquellos que desarrollan hidrocefalia, seguido de derivación si la hidrocefalia persiste.

-¿Qué hacer en caso de convulsiones asociadas a este accidente cerebrovascular en recién nacidos?

-Cecilia Ferrufino (CF): El ACV que se produce en el neonato puede no dar síntomas o ser sutiles e inespecíficos, por lo que, para su correcto diagnóstico, es necesario un alto índice de sospecha y una correcta selección de estudios complementarios. La manifestación clínica más frecuente del ACV neonatal es la presencia de convulsiones focales.

La mayoría de las veces los niños no parecen gravemente enfermos durante el evento agudo, por lo que, para evitar el subdiagnóstico, se debería sospechar la posibilidad de estar en presencia de un ACV en todo recién nacido, aun en buen estado general, que presentara convulsiones focales u otros signos de compromiso cerebral agudo sin una causa clara. Debido a lo inespecífico de la presentación clínica de los ACV durante el período perinatal,su diagnóstico se realizará principalmente gracias a las imágenes cerebrales.

-El manejo inicial debe incluir una ventilación adecuada, vía venosa permeable y monitoreo de funciones vitales con registro video electroencefalográfico, cuando esté disponible. Se debe tomar muestra para exámenes de laboratorio y estudios de neuroimagen.

-El tratamiento farmacológico comprende Fenobarbital: En la práctica clínica, el fenobarbital sigue siendo considerado la droga de primera línea en el manejo de las convulsiones neonatales y ningún otro anticonvulsivante ha demostrado ser superior a fenobarbital en población neonatal. Con una dosis de carga de 15-20mg/kg se logra el control de crisis en el 33-40% de los neonatos, cifra que aumenta hasta a un 77% tras una segunda carga que complete en total 40mg/kg. Luego se puede continuar con una dosis de mantención de 2.5-5mg/kg/día.

-Segunda línea: Fenitoína: Posee una eficacia similar al fenobarbital si se administra como primera opción, y como droga de segunda línea después de fenobarbital aumenta el control de crisis en un 14-16%. Una de las desventajas del uso de fenitoína es el riesgo de hipotensión y arritmias severas. La dosis de carga es de 20mg/kg EV y la mantención 5mg/kg/día divididos en dos o tres tomas diarias. La velocidad de infusión no debe superar 1mg/kg/min. No se utiliza en forma oral porque tiene una biodisponibilidad oral errática y se ve interferida con la alimentación.

-La tercera línea: Benzodiacepinas: se utilizan en el manejo de las convulsiones neonatales. dosis de carga de midazolam, que tiene el inicio de acción más rápido, es de 0.05-0.15mg/kg ev, a pasar en 10 minutos. La mantención se inicia con 0.15mg/kg/h y se puede ir incrementando en forma escalonada de a 0.05mg/kg/h hasta llegar a 0.5mg/kg/h.

-Lorazepam 0.05-0.1mg/kg ev a pasar en 5 minutos, pero no como droga de mantención. Lidocaína: Aunque se utiliza poco en nuestro medio, existen estudios pequeños que permiten catalogarla como una droga efectiva de segunda o tercera línea. La dosis de carga es de 2mg/ kg EV a pasar en 10 minutos. La infusión se mantiene con 5-7mg/kg/h durante 4 horas y luego se comienza el descenso progresivo. Es necesario mantener al paciente estrictamente monitorizado por el riesgo de efectos adversos cardíacos y, por lo mismo, está contraindicada en pacientes cardiópatas, o en quienes se usó fenitoína previamente.

-Levetiracetam: si bien no tiene un perfil completamente evaluado en neonatos, su uso ha mostrado una amplia eficacia como medicamento de segunda línea en recién nacidos de término y pretérmino. Puede usarse en forma oral (por sonda nasogástrica) o EV. Se sugiere una dosis de carga de 20-50mg/kg y una mantención de 15-40mg/kg/día en dos dosis diarias. Se considera un medicamento seguro y los efectos adversos son infrecuentes, pero pueden presentarse algunos graves, como shock anafiláctico, que se ha reportado recientemente en neonatos.