La simulación clínica es uno de los métodos por los cuales se puede evaluar las competencias (habilidades técnicas y no técnicas) de los profesionales de la salud. Por tal motivo, existe un interés creciente en el empleo de la simulación clínica no solo para la formación de equipos multidisciplinarios, sino también para evaluar el accionar del equipo de salud ante eventos pocos frecuentes que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Además, existe evidencia científica que ha demostrado que mejora y acelera la curva de aprendizaje comparado con la curva basada en el aprendizaje clásico, sin que esto signifique la sustitución de los conocimientos teóricos ni la práctica clínica.

Así lo explican La Dra. María Julia Cuetos y la Lic. Obstétrica Carolina Nigri, del área de Obstetricia y Ginecología de la dirección Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia del Ministerio de Salud de la Nación, quienes ofrecen en esta entrevista para Océano Medicina un análisis profundo acerca de los avances y bondades de las simulaciones clínicas, con especial atención en las simulaciones clínicas en los procedimientos en obstetricia. “Todo se puede entrenar mediante simulación; hay que fijar el objetivo y planificar la actividad que incluye desde la selección del simulador a utilizar, la confección del guión si se trata de simulación de alta fidelidad, hasta la determinación del escenario donde se desarrollará”, concluyen las profesionales.

–¿Cuáles son las razones del auge del entrenamiento por medio de simulaciones en medicina? ¿Cuáles son las ventajas?

-La simulación permite encontrarse con situaciones o problemas similares a los que el/los profesionales de la salud se verán enfrentados en sus prácticas clínicas, pero en un ambiente seguro y controlado.

La simulación clínica se ha introducido de manera progresiva en los procesos educativos de las ciencias de la salud durante las últimas décadas como método de enseñanza y aprendizaje efectivo para lograr, tanto en los estudiantes como en los profesionales de la salud, el desarrollo de un conjunto de competencias necesarias para su desarrollo profesional. Es importante destacar que la evidencia científica ha demostrado que el entrenamiento basado en la simulación clínica favorece la seguridad de los pacientes, ya que los procedimientos pueden repetirse intensivamente hasta lograr el objetivo académico planteado, utilizando el “error” como medio de reflexión y aprendizaje, evitando o minimizando los riesgos que se podrían ocasionar al paciente.

En este contexto, la simulación clínica ha surgido en los últimos años como una modalidad de aprendizaje y entrenamiento complementaria a los métodos pedagógicos tradicionales. Es utilizada en muchos países del hemisferio norte y de Latinoamérica, como Argentina, tanto en la formación del pre-grado como en la formación continua de postgrado de los profesionales de la salud. Esta nueva metodología permite la adquisición de habilidades técnicas como el desarrollo de destrezas, y no técnicas como por ejemplo: la comunicación (ya sea entre los profesionales o entre los profesionales y el paciente), el entrenamiento del trabajo en equipo, el desarrollo del pensamiento reflexivo y crítico, todo esto dentro de un ambiente lo más realista y seguro posible sin poner en riesgo a pacientes y profesionales.

Algunas ventajas a destacar son:

1) Garantizar la seguridad del paciente, fundamentalmente, al adquirir los conocimientos y habilidades fuera del contexto clínico real.
2) Permitir correcciones inmediatas, en un ambiente protegido, para ser implementadas antes de que haya una posibilidad de que se repita el error.
3) Desarrollar y entrenar no sólo las habilidades técnicas (diagnóstico, tratamientos, técnicas quirúrgicas, etc), sino las habilidades no técnicas: comunicación, roles y liderazgo y trabajo en equipo.
4) Permitir un entrenamiento consistente y programado.

–¿Se han realizado estudios para comprobar la eficacia y los beneficios del aprendizaje a través de simulaciones?

-Sí. Hay evidencia científica que ha demostrado que mejora y acelera la curva de aprendizaje comparado con la curva basada en el aprendizaje clásico.

El enfoque de la formación basada en competencias, más conocido en la literatura internacional como Outcome Based Education, es considerado uno de los cambios más importantes de la educación del siglo XXI. Sin embargo, mientras que está claro que puede reducir el tiempo para lograr la adquisición de la competencia, no significa que la simulación debe sustituir los conocimientos teóricos ni la práctica clínica. Cabe agregar que cada vez que se realiza entrenamiento en simulación hay instrumentos evaluadores de la actividad, justamente para comprobar la eficacia y beneficios o no de la misma. Por ejemplo, en los llamados talleres de habilidades se realiza un pre y postest para evaluar el impacto del mismo.

–¿Hay diferentes niveles de complejidad en las simulaciones y en los recursos utilizados para realizar una simulación?

-Sí, el entrenamiento basado en la simulación se puede clasificar de diferentes modos. Existen diferentes modelos de aprendizaje dentro del campo de la simulación clínica, variando desde el aprendizaje de una única destreza aislada hasta un aprendizaje global dentro de un entorno lo más realista posible.

El aprendizaje basado en la simulación se puede dividir en tres niveles – de acuerdo a la fidelidad de los simuladores, esto depende, del grado de realismo de los modelos y de la experiencia en la que se usen:

1- Simulación de baja fidelidad: modelos sencillos (pasivos o no interactivos) que simulan sólo una parte del organismo usados generalmente para adquirir habilidades motrices básicas en un procedimiento simple o examen físico, por ejemplo, la colocación de una vía venosa periférica, colocación de una sonda vesical, realización de un tipo de sutura, etc.
2- Simulación de intermedia fidelidad: se combina el uso de una parte anatómica, con programas computarizados de menor complejidad que permiten al instructor manejar variables fisiológicas básicas con el objetivo de lograr el desarrollo de una competencia. Por ejemplo, entrenamiento en Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP).
3- Simulación de alta fidelidad: se basa en el empleo de tecnologías de alta interactividad, es decir, que simulan la realidad, ofrecen información y requieren respuestas activas del profesional. La principal característica del empleo de la simulación de alta fidelidad es que aporta mayor sensación de realismo situacional de los participantes y permite trabajar y poner en práctica habilidades de tipo técnico y, aún más exclusivas en este caso, todas aquellas no técnicas como el pensamiento crítico, reflexión sobre la experiencia vivida, trabajo en equipo multidisciplinario, comunicación inter e intraprofesional, liderazgo y la capacidad de tomar decisiones. Este tipo de simulación es muy útil para el entrenamiento del equipo en situaciones de crisis en el campo de sus especialidades.

Es importante destacar, que estos tres niveles de simulación no se excluyen entre ellos. Cada uno tiene su momento de aplicación basándose en la necesidad del participante, que vendrá condicionada por su nivel de formación y las competencias a alcanzar.

Existen múltiples clasificaciones en la literatura de los diferentes modelos de simuladores a utilizar en estos tres niveles de fidelidad que divide las herramientas en 5 categorías :

1- Simuladores de uso específico y de baja tecnología: (Part-Task-Trainers) son modelos diseñados para replicar solo un aparte del organismo (vía aérea y pulmones, extremidades para practicar punciones), por lo que solo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras y procedimientos. También se incluye manejo de tecnología de uso frecuente para el personal sanitario (respiradores básicos de transporte, aparatos de electrocardiografía).
2- Pacientes simulados o estandarizados: actores entrenados para actuar de pacientes o también pueden usarse “pacientes simulados” que voluntariamente se presten al simulacro. Se utilizan para el entrenamiento y evaluación de habilidades en obtención de datos para la historia clínica, realización de examen físico y comunicación.
3- Simuladores virtuales en pantalla: son programas computarizados que permiten simular diversas situaciones, en áreas como la fisiología, farmacología o problemas clínicos, e interactuar con él o los participantes. Su principal objetivo es entrenar y evaluar conocimientos y la toma de decisiones.
4- Simuladores de tareas complejas: mediante el uso de modelos y dispositivos electrónicos computarizados y mecánicos, de alta fidelidad visual, auditiva y táctil se logra una representación tridimensional de un espacio anatómico. Es usado para el entrenamiento de tareas complejas, permite desarrollar habilidades manuales y de orientación tridimensional, adquirir conocimientos teóricos y mejorar la toma de decisiones.
5- Simuladores de pacientes completos: maniquíes de tamaño real que incorpora un programa informático, que proporciona valores hemodinámicas reales (ruidos cardíacos, pulmonares, intestinales) y además, presenta la capacidad para producir respuestas fisiológicas a las decisiones y acciones de los alumnos o profesionales participantes. También pueden producir sonidos y responder a preguntas verbales. Permiten desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo.

Cabe destacar también el uso de los denominados modelos “Híbridos”, se trata de alinear personas reales (actores entrenados) con un simulador parcial inanimado para conseguir mayor realismo del escenario y para optimizar habilidades de educación. Es muy utilizado en la simulación obstétrica de partos, ya que permite practicar simultáneamente las habilidades técnicas básicas como las no técnicas, por ejemplo, contención de la mujer durante el parto, informar al paciente y a su acompañante de los procesos a realizar etc.
Otra diferencia de las simulaciones es el escenario: si se realizan en un escenario ficticio o sea en un Centro de Simulación; o si se realizan en un escenario real como por ej.: la atención de una embarazada en la guardia de una maternidad, o sea simulación “in situ”.

-Una vez realizada la simulación, ¿qué se hace para constatar los aprendizajes y para analizar las dudas y consultas que pudieron haber surgido durante la misma?

-En simulación el feedback es imprescindible y de utilidad para clarificar objetivos, reforzar el buen desempeño y proveer la base para corregir errores.

La reflexión guiada promueve el aprendizaje y la construcción del conocimiento, puede ser
1.-Reflexión en la acción, la que se realiza en general en simulación de baja fidelidad, como es la práctica de una competencia. Mientras se desarrolla la práctica, el facilitador realiza las observaciones de la misma. Los errores son permitidos por el instructor, con el fin de que el alumno aprenda de las consecuencias de su error, rectifique y vuelva a realizar el procedimiento de manera correcta, reforzando así sus conocimientos.
2.-Reflexión sobre la acción o Debriefing , que se realiza una vez concluida la simulación. El debriefing es un espacio fundamental de esta modalidad, es un momento crítico, para reflexionar y auto-reflexionar, donde las enseñanzas se aprenden y comparten entre y con los participantes. Consiste en una reunión de los participantes con su/s instructor/es para la puesta en común de lo ocurrido durante la simulación, se considera el elemento clave en la simulación. En este momento los capacitados identifican las causas de los posibles errores cometidos y proponen soluciones para evitar la repetición de esos mismos errores ante la situación real
Por último, llega el momento de la Conclusión: donde se realiza un resumen de la actividad, se destacan los objetivos alcanzados, puede debatirse acerca de lo que han aprendido y lo que puede ser útil para ser aplicado en al ambiente clínico real

– ¿En qué procedimientos de obstetricia se puede recurrir a este tipo de entrenamiento?

– Me atrevería a decir que todos los procedimientos de Obstetricia pueden simularse desde competencias básicas como un interrogatorio para confeccionar una historia clínica, un tacto vaginal, una sutura, hasta una situación de emergencia compleja como una hemorragia posparto, o una distocia de hombros como así también, se puede simular una situación de comunicación de malas noticias como puede ser la muerte del paciente. Todo se puede entrenar mediante simulación, hay que fijar el objetivo y planificar la actividad que incluye desde la selección del simulador a utilizar, la confección del guión si se trata de simulación de alta fidelidad hasta la determinación del escenario donde se desarrollará.

– ¿Existe a nivel nacional o provincial algún programa de capacitación a través de simulaciones?

– Desde la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia (DINAMIA), el área de Obstetricia y Ginecología incorpora la estrategia de Simulación desde 2011, en lo que llamamos “Capacitación en la atención de la Emergencia. Obstétrica mediante simulación”. Este programa es otra estrategia para implementar las acciones en post de la disminución de la morbimortalidad materno-infantil.
Analizando cada muerte materna, se pone de manifiesto que los principales determinantes de las mismas son:
Atención del parto en maternidades sin Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE).
Desarticulación del sistema de salud y heterogeneidad en la calidad de atención.
Escaso uso de intervenciones beneficiosas para disminuir la Mortalidad Materna(MM)
Pobreza y marginalidad social.
Desconocimiento y violación de los derechos sexuales y reproductivos.
Desigualdad de género.

Y en consecuencia, surgen algunas de las acciones a implementar como:

Regionalización Perinatal, Cumplimiento de Condiciones Obstétricas y Neonatales Esenciales (CONE) y Capacitación del RRHH en Servicio.

Como consecuencia del análisis de las MM, también se evidencia que la mayoría se producen en los servicios de guardia producto de las llamadas emergencias obstétricas.

Las demoras, la calidad de atención, el uso de intervenciones beneficiosas entre otras, son factores importantes y con gran impacto en la atención de la Emergencia Obstétrica. Esta atención de la emergencia obstétrica en nuestro país ha mostrado: 1.- ser heterogénea, 2.- poseer baja tasa de uso de intervenciones beneficiosas para reducción de la Mortalidad Materna (MM) y la Morbilidad Materna Severa (MMS) y 3.- presentar demora y dificultad en la identificación de los signos de alarma para poder realizar diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno.
Por todo lo enunciado, surge la necesidad de capacitación al equipo de guardia que atiende la emergencia obstétrica, equipo formado por: médicos/as obstetras, obstétricas/os y enfermeras/os, para que ellos puedan desempeñar su rol de un modo correcto y sin demoras. Este programa cumple con la premisa de capacitar en Servicio al RRHH, entrenándolo mediante la técnica de simulación.

La propuesta es: Capacitar en la atención de la Emergencia Obstétrica a los equipos de guardia mediante técnica de simulación clínica con rol playing, in situ, para lograr Generar cambios a partir de la identificación y análisis de los errores, eventos adversos y sus consecuencias clínicas; Dejar capacidad local instalada en las provincias o regiones sanitarias para continuar el entrenamiento y extenderlo a todas sus maternidades formando equipos locales, y lograr Asistencia basada en Protocolos desarrollados según la mejor evidencia científica.

Se implementó la simulación como entrenamiento con las premisas de: Aprender haciendo, Aprender desde el error, Entrenar en forma segura y Garantizar la seguridad del paciente. La simulación le permite al equipo de guardia encontrarse con situaciones o problemas similares a los que se ve enfrentado en sus prácticas de guardia, pero en un ambiente seguro y controlado, y este entrenamiento ayuda a entrenar competencias técnicas y no técnicas , o sea no solo adquirir competencias profesionales de instituir un tratamiento adecuado y realizar un diagnóstico oportuno, sino a entrenar el trabajo en equipo, el pedido de ayuda, la comunicación no solo entre los integrantes del equipo sino con el paciente y con el familiar.

Los objetivos planteados por este entrenamiento en simulacros realizados en “terreno”, o sea, en cada maternidad del país, son:
• Mejorar la calidad de atención obstétrica.
• Optimizar la dinámica del trabajo en equipo ante la situación de emergencia.
• Mejorar las capacidades individuales de los profesionales del equipo.
• Lograr adherencia a Guías y Recomendaciones Nacionales.
• Incorporar prácticas beneficiosas.
• Motivar el RRHH.
• Capacitar con un enfoque de derechos.
• Identificar la problemática local de cada servicio, porque como dicen múltiples publicaciones, los programas de simulaciones pueden mejorar no sólo el rendimiento de los individuos en un servicio sino también la gestión del mismo.

La Capacitación en Atención de Emergencias Obstétricas de la DINAMIA incluye otras capacitaciones en simulación, además de la Simulación “in situ” en las maternidades, como son:

-Capacitaciones en Simulación con su Simulador Noelle (de alta fidelidad) en el Centro de Simulación del Hospital El Cruce situado en Florencio Varela en diferentes temas relacionados a Obstetricia.
-Talleres de Habilidades (simulación de baja fidelidad) para entrenar competencias como por ejemplo: uso y colocación de balón intrauterino, valoración de pérdidas postparto, técnica de suturas uterinas hemostáticas, y aspiración manual endouterina (AMEU). Estos se realizan en terreno.

–¿Los participantes tienen que tener una formación homogénea? Es decir, ser todos médicos, o todos enfermeros, o todos licenciados en obstetricia. ¿Puede haber grupos interdisciplinarios? ¿Cómo funcionan?

-Los participantes no necesariamente tienen que tener una formación homogénea. Lo que primero hay que plantear es cuál es el objetivo de la simulación, y determinar a quién está dirigida y para qué. Puede estar dirigida al pre o posgrado, y los grupos pueden ser interdisciplinarios o no, siempre dependiendo de que “quiero entrenar”.
Por ejemplo: la utilización de simuladores como recurso complementario para la formación de equipos multidisciplinarios en general y el entrenamiento de destrezas en particular, cada vez es de mayor importancia y utilidad, especialmente para aquellas situaciones clínicas de poca frecuenta pero de alto riesgo.

¿Quiénes pueden integrar el equipo multidisciplinario para capacitarse mediante Simulaciones en Obstetricia?

Profesionales de obstetricia: médic@s tocoginecolog@s /de familia /Lic Obstétric@s
Neonatólog@s/Pediatr@s
Residentes de Obstetricia-Ginecología, de Lic Obstétrica, de Enfermería
Anestesiólogos
Personal de Enfermería de Obstetricia, Guardias, Quirófanos, Salas de partos
Técnicos / asistentes de Quirófano
Personal de apoyo administrativo (recepción/admisión)
Camilleros
Servicios de apoyo: Hemoterapia, Laboratorio, Imágenes
Intensivistas,etc

Área de Obstetricia y Ginecología
Dirección Nacional de Maternidad Infancia y Adolescencia
Ministerio de Salud de la Nación

Coordinadora: Cuetos María Julia (médica)
Equipo: Di Marco Ingrid (médica)
Bermudez Silvana (lic. Obstétrica)
Asprea Ignacio (médico)
Peralta Valeria (lic. Obstétrica)
López Graciela (lic. Obstétrica)
Seoane Ingrid (médica)
Carolina Nigri (Lic. obstétrica)