La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que la atención profesional “durante el embarazo, el parto y el período postnatal (inmediatamente posterior al parto) evita complicaciones a la madre y al recién nacido, y permite la detección y tratamiento tempranos de problemas de salud”. De acuerdo con los registros del máximo ente sanitario, en 2016 fallecieron 2,6 millones de niños durante su primer mes de vida, y la mayoría de ellos murió a causa de enfermedades asociadas a la falta de asistencia de calidad durante el parto o inmediatamente después de él.

La enfermera y docente especializada en enfermería neonatal Guillermina Chattás, quien es subdirectora de la Especialización en Enfermería Neonatal de la Universidad Austral, destaca el rol fundamental de un adecuado servicio de enfermería durante los primeros días de vida del recién nacido para identificar complicaciones que puedan presentarse, pero también para garantizar el cumplimiento de los adecuados protocolos de lactancia y contacto piel a piel que permiten el sano desarrollo del neonato. En entrevista con Océano Medicina, Chattás declaró que, como enfermeras, la detección precoz de las complicaciones descriptas, y la colaboración en el cuidado nutricional beneficiará la recuperación.

— El alcance de la enfermería es cada vez más amplio ¿Cuáles son ahora sus principales funciones en la unidad de atención neonatal?

— Estamos viviendo tiempos de cambio en el cuidado de la salud de los recién nacidos y sus familias. Por un lado, hay una mayor participación de la madre y familiares en el parto, exigiendo que se respeten los derechos de las mujeres. Los recién nacidos prematuros sobreviven siendo más pequeños, demandando cuidados especializados y diferenciados que impactan en su vida futura. Nuevos escenarios como el cuidado centrado en la familia, el cuidado para el neurodesarrollo y la seguridad del paciente, acompañado con el surgimiento de tecnologías aplicadas y nuevas drogas, demandan una actualización permanente en el personal de enfermería que cuida a los neonatos. Nuestras competencias se han ido modificando e incrementando a través del tiempo para satisfacer esta demanda, en la recepción del recién nacido, en sala de partos, en internación conjunta con recién nacidos sanos y sus padres, y en las unidades de cuidado intensivo neonatal.

La competencia más conocida de la enfermería neonatal se refiere a la asistencia o cuidado directo o, como decimos ahora, la gestión de los cuidados de recién nacidos y la familia. Por las características de los pacientes, es fundamental perfeccionar los conocimientos y las habilidades, teniendo en cuenta que es importante la valoración del recién nacido (es un paciente no verbal y que depende de la enfermera para la identificación de sus necesidades), incluyendo a los padres.

Una enfermera neonatal tiene un rol educador fundamental hacia la familia. Con el nacimiento de un hijo, surgen una serie de interrogantes y de necesidades que hace imperioso dar respuestas efectivas para garantizar la salud, el bienestar y el desarrollo. El rol educador de los enfermeros como profesionales del cuidado es indispensable en el comienzo de la vida, el restablecimiento del vínculo, las conductas de apego y la consolidación de roles de los progenitores, porque son las enfermeras quienes tienen contacto permanente, pudiendo hacer de cada situación una instancia de aprendizaje, aun en la unidad de cuidados intensivos neonatales. La enfermera neonatal también tiene una responsabilidad en la formación de profesionales más jóvenes, en programas académicos dentro de las universidades, como especialidades y maestrías, y en los servicios, en programas de inducción a la inserción laboral.

Respecto a la gestión y optimización de recursos humanos y materiales, la enfermera neonatal cumple un rol importante en los servicios. Es un eslabón entre usuarios y sistema, de modo que la habilidad y el grado de éxito de sus funciones determinarán la satisfacción de usuarios y profesionales, siempre encaminados hacia la calidad en los cuidados.

Otra competencia, menos conocida y de desarrollo incipiente, se refiere a la investigación en enfermería neonatal, lo que permite desarrollar conocimientos para la toma de decisiones en situaciones complejas en diversos escenarios de la práctica. Las intervenciones y cuidados basados en resultados de la investigación proporcionan mejores prácticas que los cuidados basados en la tradición. Esta producción puede ayudar a disminuir la brecha que existe entre el cuidado rutinario y la evidencia científica, en términos de conocimiento innovador y centrado en los problemas de los recién nacidos y sus familias.

—¿Cuáles recomendaciones le da a otras enfermeras sobre la primera atención al neonato?

— Si el nacimiento es de un recién nacido que se adapta adecuadamente a la vida extrauterina, hay rutinas que considero impostergables como son promover el contacto piel a piel y el inicio de la lactancia materna.  Luego del parto, los minutos que siguen durante el contacto sin interrupciones entre el neonato y su madre constituyen un tiempo preciado, que debe ser respetado por quienes asisten a la familia. El resto de rutinas que estamos acostumbrados a realizar en sala de partos, como las rutinas profilácticas y antropométricas, se pueden postergar. Nuestro principal objetivo en ese tiempo inmediato al nacimiento es brindar al recién nacido las condiciones óptimas para su adaptación a la vida extrauterina. Favorecer siempre el contacto y evitar interferir en la interacción inmediata madre-padre-hijo, e intervenir en las situaciones que pongan en riesgo su vida. Mantener juntos al recién nacido y su madre con supervisión es una práctica segura y saludable: mejora resultados a largo plazo en lactancia materna y en el neurodesarrollo, y brinda la posibilidad de una vinculación afectiva saludable. En el recién nacido, se observa menor tiempo de llanto, mejor adaptación cardiorrespiratoria, mayor estabilidad de la glucemia, mejor regulación térmica, menor nivel de cortisol en saliva y el neonato se coloniza con la flora materna. Todas estas rutinas pueden realizarla todos los recién nacidos de término vigorosos y sus madres,  y es una práctica que no requiere de ninguna inversión económica.

— ¿Cambia de alguna forma el abordaje en cuanto a la lactancia materna entre casos de niños nacidos sanos y niños con complicaciones?

— La evidencia científica avala la superioridad de la leche materna para la alimentación del recién nacido sano y con complicaciones, durante los primeros seis meses de vida, y en forma complementaria hasta los dos años. Tanto en recién nacidos sanos y enfermos el inicio precoz de la lactancia materna debe ser una prioridad. En el caso de un recién nacido sano, es recomendable que antes de la hora de vida pueda tener contacto y prenderse al pecho.

En los neonatos que presentan complicaciones, y no puedan alimentarse, la leche humana es parte esencial del tratamiento de recuperación. Los profesionales de enfermería tienen un rol fundamental en la promoción de la lactancia precoz, en la enseñanza de la extracción de leche humana de modo manual o mecánica, conservación y su fraccionamiento. Para la madre que se encuentra separada de su hijo, la lactancia materna es un medio para reconstruir su rol maternal.

Los recién nacidos pretérmino, que reciben más del 50% de aporte de leche humana en las primeras dos semanas de vida, presentan una  disminución  significativa el riesgo de enterocolitis necrotizante y otras enfermedades. Nuevas investigaciones surgen respecto a que la leche humana: es un tejido vivo, un “medicamento”. La topicación con leche humana en los carrillos, durante los primeros días y bajo un protocolo disminuye incidencia de sepsis tardía. Además, la nutrición durante las primeras dos semanas de vida es factor predictivo para un mayor crecimiento cerebral y una maduración de la sustancia blanca acelerada.

— ¿Cómo llevar a cabo el cuidado de un recién nacido de bajo peso para su edad gestacional?

— La identificación de los niños pequeños para su edad gestacional es importante porque presentan un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, y de enfermedad cardiovascular en la edad adulta. La mortalidad perinatal es 10 veces mayor que en los niños con un peso adecuado para su edad gestacional. Las causas de esta mayor incidencia, son consecuencias de la hipoxia y anomalías congénitas. Presentan con mayor frecuencia policitemia, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia. Definir el tratamiento de estos niños, es una competencia médica, pero como enfermeras, la detección precoz de las complicaciones descritas, y la colaboración en el cuidado nutricional beneficiará la recuperación.

— ¿Qué cuidado especial deben brindar los profesionales de la enfermería al recién nacido prematuro?

— Las tasas de nacimientos prematuros están aumentando en casi todos los países con datos fiables. La realidad es que uno de cada diez recién nacidos es prematuro. El nacimiento prematuro es la causa principal de muertes de recién nacidos y, actualmente, es la segunda causa principal de muerte después de la neumonía en niños menores de 5 años.

Todo el plan de atención estará orientado a brindar cuidados que le permitan sobrevivir en un ambiente diferente al intrauterino, y disminuir la morbilidad asociada como la retinopatía del prematuro, la displasia broncopulmonar, hemorragias endocraneanas, la sepsis y las infecciones asociadas al cuidado de la salud. La supervivencia de prematuros cada vez más pequeños y la necesidad de disminuir la enfermedad asociada es contemporánea a la aparición de una nueva filosofía de cuidado: el cuidado para el neurodesarrollo. Esta filosofía permite la interpretación de la conducta y la implementación de estrategias para disminuir el estrés que sufren estos recién nacidos inmaduros en la UCIN.

Muchas de las enfermedades y discapacidades posteriores al periodo neonatal tienen relación directa entre el estrés sufrido por periodos prolongados durante la internación y el cerebro inmaduro. Las conductas son el máximo canal de comunicación que tienen estos pacientes. Es clave valorar y comprender su importancia y el significado de las mismas.

Esta orientación en la práctica clínica requiere tanto sensibilidad como presencia y vigilancia, para reconocer y apreciar los diferentes matices de respuesta, que permitan realizar las intervenciones necesarias de manera terapéutica. Esta filosofía de cuidado ha modificado el modelo tradicional orientado en la tarea, a un modelo más colaborativo, donde el recién nacido guía al cuidador como participante activo de la relación entre ambos. Los más pequeños e inmaduros, pueden manifestar claramente a través de la conducta si el ambiente o los cuidados lo impactan negativamente y los tensionan o desorganizan. Este aspecto es fundamental para no poner en riesgo la calidad de vida futura.

Cuando el feto llega al término de la gestación, el crecimiento y el desarrollo del cerebro, se dan en el contexto de la protección que ofrece la madre, de las perturbaciones ambientales, a través del ambiente uterino donde la temperatura, nutrición y otros sistemas de regulación son provistos en forma constante. En cambio, debe afrontar este crecimiento cerebral en el ambiente de la UCIN, completamente distinto del ambiente uterino, siendo la evidencia contundente de que el mismo provoca una sobrecarga sensorial que impacta negativamente en el sistema neurológico en desarrollo. Está demostrado que los periodos prolongados de estados de sueño difuso, el dolor, la posición supina y la excesiva manipulación, así como la luz y el ruido ambiental, la falta de oportunidades de succión no nutritiva y de interacción social adecuada tienen efectos adversos en el neurodesarrollo.

Los recién nacidos pretérmino tienen inmadurez en todos los sistemas. Los prematuros tienen mayor pérdida de calor por inmadurez del centro termorregulador y características anatómicas, requieren de incubadoras con alta temperaturas y humedad para mantener el ambiente térmico neutro, y evitar las pérdidas insensibles. Los pulmones de los prematuros tienen menor producción de surfactante a menor edad gestacional, y esto determina la aparición del síndrome de dificultad del recién nacido. La administración de oxigeno con distintos métodos de administración tiene en común el control de la saturometría entre valores entre 88 y 94%, para evitar su toxicidad.

Además, la fragilidad capilar a nivel cerebral, aumenta el riesgo de sangrado durante los periodos de estrés e hipoxia. La retina de los prematuros es inmadura, y uno de los factores más importantes para protegerla es la administración responsable de oxígeno. Tienen depósitos limitados de glucógeno hepático, y tienden a la hipo e hiperglucemia. La administración precoz de nutrientes como glucosa y aminoácidos, disminuye los estados catabólicos

Los recién nacidos prematuros tienen inmadurez de la piel, mas pérdidas insensibles  y mayor permeabilidad del estrato córneo, que favorece a la toxicidad de sustancias y a la pérdida de la integridad de la piel. Tienen el sistema inmunológico en riesgo, son propensos a las infecciones. Además, la familia está en crisis, requieren contención, y como enfermeros tenemos que favorecer el vínculo precoz y ofrecer información adecuada, sin avanzar en diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

— ¿Cómo abordar la relación y contención con las madres y familiares del neonato cuando éste se encuentra en la incubadora?

— Involucrar a la familia en el cuidado del recién nacido es clave desde el primer ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para lograr efectos positivos a largo plazo en el desarrollo, cuando el recién nacido se encuentra en incubadora. La mirada de los padres es diferente respecto a este equipamiento: algunos consideran un lugar cómodo y caliente que cobija, otros refieren sentir que los separa y aísla de su hijo ese acrílico frío y duro. En ambos casos, la interrupción y la falta de estímulo para  iniciar el vínculo tienen efectos físicos, cognitivos y psicosociales.

El cuidado para el neurodesarrollo centrado en la familia involucra la contribución esencial e irremplazable que los padres realizan, para brindar un cuidado individualizado que proteja el neurodesarrollo de su hijo. Es una filosofía de cuidado, que necesita que neonatólogos y enfermeras entiendan a los padres como socios del cuidado, que compartan con ellos los aspectos relacionados con la atención y la toma de decisiones. Esto implica desterrar el concepto de la familia como visita a su hijo. Demanda cambiar la forma de pensar, el lenguaje y las prácticas, para que el cuidado sea verdaderamente centrado en la familia.

Así como se adoptan rápidamente nuevas tecnologías para la sobrevida de los neonatos, los profesionales no debemos resistir a la presencia permanente de los padres, y ser promotores y facilitadores de su intervención activa, cuidando a sus hijos. El cuidado integral hacia el niño es un todo, cuando incluye sus necesidades y las de su familia.

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